Las infecciones de piel y partes blandas son una causa frecuente de consulta pediátrica y han cambiado su epidemiología en los últimos años.

Impétigo: piodermitis superficial que afecta a la epidermis.

a-Impétigo no bulloso: (más frecuente); lesión vesicular que se rompe y luego se cubre por una costra melicérica. Es muy contagioso y produce lesiones a distancia por autoinoculación.

Etiología: S. pyogenes  y/o  S. aureus.

b- Impétigo bulloso: lesión ampollar que se rompe con facilidad y deja drenar un líquido amarillento.

Etiología: S. aureus.

Tratamiento:

Impétigo localizado: ATB tópico: mupirocina c/ 8 hs o ácido fusídico c/ 12 hs.

Impétigo generalizado:     ATB :      -cefalexina 50 mg/kg/día, VO c/ 6-8 hs.

                                            sistémico   -cefadroxilo 50 mg/kg/día, VO c/ 12 hs.

Duración : 7 días.

Foliculitis, forúnculos y forunculosis: 

-Foliculitis: infección superficial del folículo piloso. Lesión de base eritematosa con pústula central rodeando el orificio de salida del conducto pilosebáceo. Se localiza en cuero cabelludo, zona de la barba, glúteos y extremidades (zonas pilosas).

-Forúnculo: infección profunda del folículo piloso que compromete el tejido celular subcutáneo próximo. La lesión se caracteriza por un nódulo eritematoso doloroso centrado por un pelo; inicialmente indurado que luego presenta necrosis central y supuración. Localizaciones más frecuentes: cara, cuello, axila y piernas.

-Forunculosis: forúnculos múltiples que pueden ser simultáneos o sucesivos. Hay que descartar factores predisponentes como obesidad, hiperhidrosis, DBT e inmunodeficiencias.

Etiología: más frecuente S. aureus.

Tratamiento:

Foliculitis localizada y forúnculos :

ATB tópico: mupirocina c/ 8 hs o ácido fusídico c/ 12 hs.

Foliculitis generalizada y forunculosis:

ATB sistémico :   cefalexina 50-100 mg/kg/día, VO c/ 6-8 hs.

                            cefadroxilo 50 mg/kg/día, VO c/ 12 hs.

Duración : 7 – 10 días.

Considerar drenaje.

En caso de impétigo, foliculitis y forunculosis recurrente se deberá investigar estado de colonización de S. aureus en nariz, axila e ingle y su sensibilidad a los antibióticos. Si el paciente se encuentra colonizado, se indicará tratamiento de decolonización con baños antisépticos con clorhexidina  y la colocación de mupirocina c/ 8 hs o ácido fusídico c/ 12 hs intranasal durante 5 a 7 días.

Absceso de TCS : colección de pus en una cavidad formada a expensas de los tejidos circundantes. Frecuente complicación de foliculitis, forúnculos e impétigo. Puede presentarse como  una lesión indurada, enrojecida, caliente y dolorosa. Suele drenar su material al exterior de manera provocada o espontánea. Puede acompañarse de fiebre y adenopatías regionales.

Etiología: más frecuente: S. aureus y/o S. pyogenes.

Tratamiento:

1-Fundamental incisión y drenaje; en abscesos abiertos recordar lavar con solución fisiológica la herida para retirar la flora colonizante y recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando de zonas profundas. NO HISOPADO.

2-ATB sistémico:

-Cefalexina 100 mg/kg/día, VO c/ 6-8 hs.

Celulitis: Infección e inflamación del tejido celular subcutáneo con participación de la dermis. La epidermis suele no presentar compromiso. La localización más habitual es en los miembros,  particularmente en miembros inferiores.

-Anamnesis:

1.       Cobertura vacunal frente a Hib en menores de 5 años.

2.       Forma de presentación (abrupta- gradual, secundaria a un cuadro séptico-lesiones embólicas, intra varicela)

3.       Antecedente de traumatismos, cirugía, mordeduras.

4.       Enfermedad de base (DBT, inmunodeficiencias, etc).

5.       Antecedentes  familiares y personales de foliculitis y/o forunculosis recurrente (sospechar colonización por S. aureus).

-Etiología: dependerá de los antecedentes. (Ver cuadro nº 1). S. aureus y S. pyogenes  son los microorganismos más frecuentes en niños  inmunocompetentes.

-Examen físico: Lesión con eritema, edema, dolor y aumento de la temperatura a nivel local con bordes poco definidos. Es frecuente que existan adenopatías regionales. Poco frecuente la presencia de signos y/o síntomas sistémicos.

-Métodos diagnósticos compementarios:

1-Punción aspiración con aguja fina para examen directo, cultivo y antibiograma de la lesión. Realizar la punción desde la piel sana hacia la profundidad de la zona lesionada, instilando solución  fisiológica y aspirando nuevamente en la jeringa.

2-En caso de compromiso sistémico, solicitar hemograma completo- VSG-PCR.

3-Hemocultivo seriado si se interna.

Criterios de internación :

Compromiso del estado general (mal estado general, sepsis).

Menor de 3 meses.

Inmunocomprometidos.

Mala respuesta terapeútica.

Tratamiento :

Tratamiento empírico inicial ambulatorio:

Cefalexina 100 mg/kg/día, VO c/ 6- 8 hs.

Tratamiento empírico inicial internado:

Cefalotina 100 mg/kg/día, EV c/ 6-8 hs.

Duración del tratamiento: 10 días.

Si el paciente presenta cuadro clínico compatible con sepsis se deberá ingresar a sala de UTI-UCI .

 ATB empírico inicial: vancomicina 40 mg/kg/día, EV c/ 6-8 hs.

Diagnósticos diferenciales:  

·         “urgencias infectológicas”:

-Fascitis necrotizante: sospecharla ante rápida progresión de la lesión, crepitación, zonas oscuras de necrosis y discrepancia entre el dolor y los signos locales.

-Piomiositis: infección bacteriana aguda del músculo esquelético. Presenta dolor y tumefacción, mayor consistencia del TCS, progresión a la fluctuación del músculo afectado con aumento del dolor.

·         Erisipela: celulitis con características particulares: lesión eritematosa que varía a violácea, de bordes netos y sobreelevados, dolorosa. Se localiza frecuentemente en miembros inferiores, suele acompañarse de compromiso sistémico.

Etiología: S. pyogenes.

Tratamiento:

Cuadro leve:

Penicilina V 25-50mg/kg/día VO o 25.000-50.000 U/kg/día VO cada 6-8 hs por 10 días.

Cuadro grave:

Penicilina G sódica 100.000–200.000U/kg/día EV cada 6 hs por 10 días.

Cuadro nº 1: Infecciones de piel y partes blandas.

 RECORDAR:

 TOMAR MUESTRA DE LA LESIÓN PARA ESTUDIO MICROBIOLÓGICO,     SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.

CONSIDERAR COMO POSIBLE AGENTE ETIOLÓGICO A S. aureus meticilino resistente de la comunidad (CA-MRSA) ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTE:

1-ALGUNA/S  DE LAS PATOLOGÍAS MENCIONADAS, CUMPLIENDO ADECUADAMENTE EL TRATAMIENTO Y NO PRESENTE SIGNOS CLÍNICOS DE MEJORÍA A LAS 48-  72 hs.

2- ANTECENTES PERSONALES O FAMILIARES DE IMPÉTIGO, FOLICULITIS Ó FORUNCULOSIS RECURRENTE.

·         SI EL PACIENTE PRESENTA ANTECEDENTES PERSONALES Ó FAMILIARES DE PORTACIÓN Ó INFECCIÓN DOCUMENTADA POR S. aureus meticilino resistente de la comunidad (CA-MRSA), CONSIDERAR ESQUEMAS ATB ALTERNATIVOS:

-Trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 10 mg/kg/día (en base a trimetropima), VO o EV c/ 12 hs.

-Clindamicina 30 mg/kg/día ,VO o EV c/ 8 hs.

-Rifampicina-TMP 10-20 mg/kg/día (en base a rifampicina), VO c/ 12 hs.

Bibliografía:

·          Paganini H: Infecciones superficiales de piel y partes blandas. En: Infectología Pediátrica. Editorial Científica Interamericana S.A.C.I. Buenos Aires. 1ª edición. 2007. pp549- 553.

·         Flynn LP: Celulitis. En: Paganini H: Infectología Pediátrica. Edit. Científica Interamericana S.A.C.I. Buenos Aires. 1ª edición. 2007. Pp553-556.

·         Darmstadt GL, Sidbury R: Infecciones bacterianas cutáneas. En Nelson Tratado de Pediatría. Edit. Diorki Servicios Integrales de Edición. Madrid. 17° edición. 2006. pp 2222-2230.

·         Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría filial Córdoba. Recomendaciones de manejo ambulatorio de Infecciones de piel y partes blandas (2010).

·         Rachel J. Gorwitz, Daniel B. Jernigan, John H. Powers, John A. Jernigan: Strategies for Clinical Management of MRSA in the Community:

Summary of an Experts’ Meeting Convened by the Centers for

Disease Control and Prevention. Marzo 2006.

·            OPS: Infecciones de piel y partes blandas pediátricas. En: Guía para el tratamiento de las enfermedades infecciosas, Washington, DC 2004.

·            Swartz MN: Celulitis e infecciones del tejido subcutáneo. En: Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades infecciosas. Editorial Panamericana. 5° edición. 2004. pp 1258-1282.

Celulitis periorbitaria y orbitaria

Definiciones:

Celulitis periorbitaria o preseptal: infección localizada por delante del septum orbitario. La celulitis periorbitaria no progresa a celulitis orbitaria.

Celulitis orbitaria o postseptal: infección localizada por detrás del tabique orbitario que compromete el contenido de la órbita, la cual es potencialmente grave debido al riesgo de pérdida de visión y de propagación eventual hacia el seno cavernoso.

Causas de celulitis periorbitaria:

1-      Infección del párpado o estructura adyacente: conjuntivitis, orzuelo, dacrioadenitis, dacriocistitis, secundaria a traumatismo, picadura de insecto o impétigo en la zona palpebral.

2-      Diseminación hematógena.

3-      Sinusitis.

Causas de celulitis orbitaria:

1-      Sinusitis (más frecuente).

2-      Diseminación hematógena.

3-      Infección focal orbitaria: dacriocistitis, dacrioadenitis, panoftalmitis.

4-      Inoculación traumática o secundaria a cirugía de órbita.

Clasificación de la celulitis periorbitaria y orbitaria secundaria a sinusitis:

Clínica:

Métodos de diagnóstico complementario:

Laboratorio:  

-Hemograma completo- VSG-PCR.

-Hemocultivo seriado si el paciente se interna.

Radiografía de senos paranasales:

 -Paciente con clínica sugestiva de sinusitis.

 -Paciente con celulitis de cara sin puerta de entrada evidente (mayores de 6 meses).

TAC de órbita c/ contraste ev con cortes axial y coronal:

-Paciente con clínica sugestiva de celulitis orbitaria o ante la imposibilidad de realizar examen oftalmológico para valorar motilidad ocular.

Criterios de internación:

·         Celulitis periorbitaria:

1.      Paciente con celulitis severa, aspecto tóxico.

2.      Paciente con probable celulitis bacteriémica sospechada por clínica (sin puerta de entrada, fiebre elevada, inicio agudo y rápida progresión), edad (menor de tres años) y  laboratorio compatible.

3.      Paciente sin mejoría a las 48-72 hs de iniciado el tratamiento ATB VO.

·         Celulitis orbitaria: INTERNACIÓN SIEMPRE con instauración urgente de tratamiento médico con ATB EV y valorar necesidad de tratamiento quirúrgico; interconsulta con Infectología, ORL y Oftalmología.  

Tratamiento:

Seguimiento del paciente internado:

Celulitis periorbitaria:

Revalorar a las 72 hs; si el paciente presenta:

·         buena evolución clínica,

·         buena tolerancia oral,

·          muestra adherencia al tratamiento.

Considerar rotar tratamiento ATB vía oral (dependiendo de cultivo y del resultado del antibiograma).

Duración de tratamiento: 10 días. En caso de celulitis periorbitaria asociada a sinusitis se deberá completar 14 días. Control ambulatorio con Oftalmología.

Celulitis orbitaria:    

Revalorar cada 24 hs. La mejoría puede monitorizarse mediante la clínica del paciente con:

·         el examen neurológico,

·         curva térmica,

·         examen ocular (motilidad ocular, agudeza visual).

Considerar  realizar laboratorio con recuento de leucocitos y PCR de control según evolución.

1)       Con desmejoría clínica, deberán descartarse eventuales complicaciones:

Meningitis           PL.

Absceso            TAC cerebral y de órbita c/ contraste.

Trombosis del seno cavernoso        TAC cerebral y de órbita c/ contraste.

                                                             RMN cerebral y de órbita.

2)       Si el paciente buena evolución clínica y buena tolerancia oral, rotar a ATB VO  (dependiendo de cultivo y del resultado del antibiograma) a los 7 días del ATB EV hasta completar 21 días de tratamiento.

Bibliografía:

OPS: Infecciones de piel y partes blandas pediátricas. En: Guía para el tratamiento de las enfermedades infecciosas, Washington, DC 2004.

Terrence P. O’Brien: Infecciones perioculares. En: Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades infecciosas. Editorial Panamericana. 5° edición. 2004. pp 1549-1555.

Paganini H: Celulitis orbitaria y periorbitaria. En: Infectología Pediátrica. Editorial Científica Interamericana S.A.C.I. Buenos Aires. 1ª edición. 2007. pp343- 346.

Ellen R. Wald: Infecciones periorbitarias y orbitarias. En: Pediatrics in Review 2004;25(9): 312-320.

R. Douglas Cullom, Jr y Benjamin Chang: Celulitis preseptal y orbitaria. En Manual de Urgencias Oftalmológicas. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 2° edición. 2001. pp150-153 y pp164-167.

Laurence B.Givner: Celulitis periorbitaria vs celulitis orbitaria. En Pediatric Infectious Disease Journal 2002;21(12):1157-1158.